제28회 충청남도민생활체육대회 참가신청서

2019

(시군) 선수단

제28회 충청남도민생활체육대회 참가인원 총괄표

구 분 경기종목	총 계
	총계	임원	선 수
			계	남	여
총계	0	0	0	0	0
본부임원	0		0
검도	0		0
게이트볼	0		0
그라운드골프	0		0
농구	0		0
댄스스포츠	0		0
배구	0		0
배드민턴	0		0
보디빌딩	0		0
볼링	0		0
산악	0		0
승마	0		0
야구	0		0
자전거	0		0
육상	0		0
족구	0		0
체조	0		0
축구	0		0
탁구	0		0
테니스	0		0
파크골프	0		0
패러글라이딩	0		0
합기도	0		0

※ 색 있는 부분은 계산식이 들어가 있으니 삭제나 입력하지 마시고 흰색만 숫자로 입력해주세요.

제28회 충청남도민생활체육대회에 참가하는 선수단의 인원 총괄표를 제출합니다.

2019년  월  일

(공주시) 체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

제28회 충청남도민생활체육대회 본부임원 명단

연번	구 분	성 명	생년월일	직 위	비 고
1	단 장			천안시장
2	부 단 장
3	〃
4	〃
5	〃
6	〃
7	총감독
8	본부임원
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

연번	구 분	성 명	생년월일	직 위	비 고
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

※ 임원명단은 40명 이내로 기입할 것

제28회 충청남도민생활체육대회에 참가하는 본부임원 명단을 제출합니다.

2019년      월      일

(공주시) 체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

1. 검 도

(공주시) 선수단

검도 신청서

1

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1					감독
2	홍길일				코치
3				남자부(단체)	선수
4				남자부(단체)	선수
5				남자부(단체)	선수
6				남자부(단체)	선수
7				남자부(단체)	선수
8				남자부(단체)	선수
9				남자부(단체)	선수

※ 주의 ① 감독 1명, 코치 1명, 선수는 7명 신청(20세 이상 남자선수)

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

2. 게이트볼

(공주시) 선수단

게이트볼 신청서

2

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1					감독
2				남자부	선수		주장
3				남자부	선수
4				남자부	선수
5				남자부	선수
6				남자부	선수
7				남자부	선수
8				남자부	선수
9				남자부	선수
10				여자부	선수		주장
11				여자부	선수
12				여자부	선수
13				여자부	선수
14				여자부	선수
15				여자부	선수
16				여자부	선수
17				여자부	선수

※ 주의 ① 감독 1명(전임), 선수는 남․여 각 8명 이내 신청

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

3. 그라운드골프

(공주시) 선수단

그라운드골프 신청서

3

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1					감독
2					코치
3				단체, 개인	선수	남
4				단체, 개인	선수	남
5				단체, 개인	선수	남
6				단체, 개인	선수	남
7				단체, 개인	선수	남
8				단체, 개인	선수	남
9				단체, 개인	선수	여
10				단체, 개인	선수	여
11				단체, 개인	선수	여
12				단체, 개인	선수	여

※ 주의 ① 감독 1명, 코치 1명, 선수는 10명(남 6명, 여 4명) 신청

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

4. 농 구

(공주시) 선수단

농구 신청서(20대부)

4

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1				20대부	감독
2				20대부	코치
3				20대부	선수
4				20대부	선수
5				20대부	선수
6				20대부	선수
7				20대부	선수
8				20대부	선수
9				20대부	선수
10				20대부	선수
11				20대부	선수
12				20대부	선수
13				20대부	선수
14				20대부	선수

※ 주의 ① 감독 1명, 코치 1명, 선수는 12명 이내 신청

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

농구 신청서(30대부)

4

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1				30대부	감독
2				30대부	코치
3				30대부	선수
4				30대부	선수
5				30대부	선수
6				30대부	선수
7				30대부	선수
8				30대부	선수
9				30대부	선수
10				30대부	선수
11				30대부	선수
12				30대부	선수
13				30대부	선수
14				30대부	선수

※ 주의 ① 감독 1명, 코치 1명, 선수는 12명 이내 신청

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

5. 댄스스포츠

(공주시) 선수단

댄스스포츠 신청서

5

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1					감독
2					코치
3				개인전일반부	선수
4				개인전일반부	선수
5				개인전일반부	선수
6				개인전일반부	선수
7				개인전일반부	선수
8				개인전일반부	선수
9				개인전일반부	선수
10				개인전일반부	선수
11				개인전일반부	선수
12				개인전일반부	선수
13				개인전장년부	선수
14				개인전장년부	선수
15				개인전장년부	선수
16				개인전장년부	선수
17				개인전장년부	선수
18				개인전장년부	선수
19				개인전장년부	선수
20				개인전장년부	선수
21				개인전장년부	선수
22				개인전장년부	선수

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
23				단체전	선수
24				단체전	선수
25				단체전	선수
26				단체전	선수
27				단체전	선수
28				단체전	선수
29				단체전	선수
30				단체전	선수
31				단체전	선수
32				단체전	선수
33				단체전	선수
34				단체전	선수
35				단체전	선수
36				단체전	선수
37				단체전	선수
38				단체전	선수
39				단체전	선수
40				단체전	선수
41				단체전	선수
42				단체전	선수

※ 주의 ① 감독 1명, 코치 1명, 선수는 20명 이상 40명 이내(개인전 포함) 신청, 단체전 5개조 이상

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

6. 배 구

(공주시) 선수단

배구 신청서(남자부)

6

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1				남자부	감독
2				남자부	코치
3				남자부	선수
4				남자부	선수
5				남자부	선수
6				남자부	선수
7				남자부	선수
8				남자부	선수
9				남자부	선수
10				남자부	선수
11				남자부	선수
12				남자부	선수
13				남자부	선수
14				남자부	선수
15				남자부	선수

※ 주의 ① 감독 1명, 코치 1명, 선수는 13명 이내 신청

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

배구 신청서(여자부)

6

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1				여자부	감독
2				여자부	코치
3				여자부	선수
4				여자부	선수
5				여자부	선수
6				여자부	선수
7				여자부	선수
8				여자부	선수
9				여자부	선수
10				여자부	선수
11				여자부	선수
12				여자부	선수
13				여자부	선수
14				여자부	선수
15				여자부	선수

※ 주의 ① 감독 1명, 코치 1명, 선수는 13명 이내 신청

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

7. 배드민턴

(공주시) 선수단

배드민턴 신청서

7

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1					감독
2					코치
3				준장년부	선수	남	남복
4				준장년부	선수	남	남복
5				준장년부	선수	여	여복
6				준장년부	선수	여	여복
7				준장년부	선수	남	혼복
8				준장년부	선수	여	혼복
9				장년부	선수	남	남복
10				장년부	선수	남	남복
11				장년부	선수	여	여복
12				장년부	선수	여	여복
13				장년부	선수	남	혼복
14				장년부	선수	여	혼복
15				준노년부	선수	남	남복
16				준노년부	선수	남	남복
17				준노년부	선수	여	여복
18				준노년부	선수	여	여복
19				준노년부	선수	남	혼복
20				준노년부	선수	여	혼복
21				노년부	선수	남	남복
22				노년부	선수	남	남복
23				노년부	선수	여	여복
24				노년부	선수	여	여복
25				노년부	선수	남	혼복
26				노년부	선수	여	혼복
27				후보	선수	남
28				후보	선수	여

※ 주의 ① 감독 1명, 코치 1명, 선수는 남 13명, 여 13명 이내 신청(후보 각 1명 포함)

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

8. 보디빌딩

(공주시) 선수단

보디빌딩 신청서

8

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1					감독
2					코치
3				남자25세급	선수	남
4				남자30세급	선수	남
5				남자35세급	선수	남
6				남자40세급	선수	남
7				남자45세급	선수	남
8				남자50세급	선수	남
9				남자55세급	선수	남
10				남자60세급	선수	남
11				남자60세급이상	선수	남
12				학생부밴텀급	선수	남
13				학생부라이트급	선수	남
14				학생부헤비급	선수	남
15				남자부피지크	선수	남
16				여자부(비키니 피트니스)	선수	여

※ 주의 ① 감독 1명, 코치 1명, 선수는 일반부(남 9명), 학생부(남 3명), 남자부 피지크 1명, 여자부 비키니피트니스1명

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

9. 볼 링

(공주시) 선수단

볼링 신청서

9

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1					감독
2					코치
3				남자부 4인조	선수	남
4				남자부 4인조	선수	남
5				남자부 4인조	선수	남
6				남자부 4인조	선수	남
7				남자부 4인조	선수	남
8				남자부 4인조	선수	남
9				여자부 4인조	선수	여
10				여자부 4인조	선수	여
11				여자부 4인조	선수	여
12				여자부 4인조	선수	여
13				여자부 4인조	선수	여
14				여자부 4인조	선수	여

※ 주의 ① 감독 1명, 코치 1명, 선수는 남자부 6명, 여자부 6명 신청

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

10. 산악(등산)

(공주시) 선수단

산악(등산) 신청서

10

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1					감독
2					코치
3				혼성(청년부)	선수	남
4				혼성(청년부)	선수	남
5				혼성(청년부)	선수	남
6				혼성(청년부)	선수	여
7				혼성(청년부)	선수	여
8				혼성(장년부)	선수	남
9				혼성(장년부)	선수	남
10				혼성(장년부)	선수	남
11				혼성(장년부)	선수	여
12				혼성(장년부)	선수	여
13				개인전(청년)	선수	남
14				개인전(장년)	선수	남
15				개인전(청년)	선수	여
16				개인전(장년)	선수	여

※ 주의 ① 감독 1명, 코치 1명, 선수는 14명 이내(혼성부 구성 시 팀당 여성 2명 이상 포함)

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

11. 승 마

(공주시) 선수단

승마 신청서

11

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1					감독
2					코치
3					선수
4					선수
5					선수
6					선수
7					선수
8					선수
9					선수
10					선수
11					선수
12					선수
13					선수
14					선수
15					선수
16				후보	선수
17				후보	선수
18				후보	선수

※ 주의 ① 감독 1명, 코치 1명, 선수는 13명 이내, 후보 3명, 예비마 3필

모든 종목의 2경기 출전 가능(릴레이, 마장마술 제외)

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

12. 야 구

(공주시) 선수단

야구 신청서

12

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1					감독
2					코치
3					선수
4					선수
5					선수
6					선수
7					선수
8					선수
9					선수
10					선수
11					선수
12					선수
13					선수
14					선수
15					선수
16					선수
17					선수
18					선수
19					선수
20					선수
21					선수
22					선수
23					선수
24					선수
25					선수

※ 주의 ① 감독 1명, 코치 1명, 선수는 25명 이내(1989. 12. 31.이전 출생자)

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

13. 자전거

(공주시) 선수단

자전거 신청서

13

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1					감독
2					코치
3				남자 시니어	선수	남
4				남자 베테랑	선수	남
5				남자 마스터	선수	남
6				남자 그랜드마스터	선수	남
7				여자 장미부	선수	여
8				여자 백합부	선수	여
9				여자 국화부	선수	여
10				여자 무궁화부	선수	여

※ 주의 ① 감독 1명, 코치 1명, 선수는 8명 이내

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

14. 육 상

(공주시) 선수단

육상 신청서

14

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1					감독
2					코치
3				남자부100M	선수
4				남자부100M	선수
5				남자부200M	선수
6				남자부200M	선수
7				남자부1500M	선수
8				남자부1500M	선수
9				남자부1500M	선수
10				남자부1500M	선수
11				남자부10KM	선수
12				남자부10KM	선수
13				남자부10KM	선수
14				남자부10KM	선수
15				남자부10KM	선수
16				남자부10KM	선수
17				남자부투포환	선수
18				남자부투포환	선수
19				여자부100M	선수
20				여자부100M	선수
21				여자부200M	선수
22				여자부200M	선수
23				여자부1,500KM	선수
24				여자부1,500KM	선수

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
25				여자부1,500KM	선수
26				여자부1,500KM	선수
27				여자부5KM	선수
28				여자부5KM	선수
29				여자부5KM	선수
30				여자부5KM	선수
31				여자부5KM	선수
32				여자부5KM	선수
33				여자부투포환	선수
34				여자부투포환	선수
35				400M혼합계주	선수
36				400M혼합계주	선수

※ 주의 ① 감독 1명, 코치 1명, 선수는 36명 이내

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

15. 족 구

(공주시) 선수단

족구 신청서

15

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1				일반부	감독
2				장년부	감독
3				일반부	선수
4				일반부	선수
5				일반부	선수
6				일반부	선수
7				일반부	선수
8				일반부	선수
9				일반부	선수
10				장년부	선수
11				장년부	선수
12				장년부	선수
13				장년부	선수
14				장년부	선수
15				장년부	선수
16				장년부	선수

※ 주의 ① 각 부별 감독 1명, 선수 7명 이내(일반부 8명, 장년부 8명)로 16명 이내 신청

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

16. 체 조

(공주시) 선수단

체조 신청서

16

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1					감독
2					코치
3				에어로빅및건강체조	선수
4				에어로빅및건강체조	선수
5				에어로빅및건강체조	선수
6				에어로빅및건강체조	선수
7				에어로빅및건강체조	선수
8				에어로빅및건강체조	선수
9				에어로빅및건강체조	선수
10				에어로빅및건강체조	선수
11				에어로빅및건강체조	선수
12				에어로빅및건강체조	선수
13				에어로빅및건강체조	선수
14				에어로빅및건강체조	선수
15				기구체조	선수
16				기구체조	선수
17				기구체조	선수
18				기구체조	선수
19				기구체조	선수
20				기구체조	선수
21				기구체조	선수
22				기구체조	선수
23				기구체조	선수
24				기구체조	선수
25				기구체조	선수
26				기구체조	선수
27				민속및수련체조	선수
28				민속및수련체조	선수

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
29				민속및수련체조	선수
30				민속및수련체조	선수
31				민속및수련체조	선수
32				민속및수련체조	선수
33				민속및수련체조	선수
34				민속및수련체조	선수
35				민속및수련체조	선수
36				민속및수련체조	선수
37				민속및수련체조	선수
38				민속및수련체조	선수
39				생활댄스체조	선수
40				생활댄스체조	선수
41				생활댄스체조	선수
42				생활댄스체조	선수
43				생활댄스체조	선수
44				생활댄스체조	선수
45				생활댄스체조	선수
46				생활댄스체조	선수
47				생활댄스체조	선수
48				생활댄스체조	선수
49				생활댄스체조	선수
50				생활댄스체조	선수

※ 주의 ① 감독 1명, 코치 1명, 선수 48명 이내(1개 팀당 참가인원 12명 이상)

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

17. 축 구

(공주시) 선수단

축구 신청서(장년부)

17

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1					감독
2					선수
3					선수
4					선수
5					선수
6					선수
7					선수
8					선수
9					선수
10					선수
11					선수
12					선수
13					선수
14					선수
15					선수
16					선수
17					선수
18					선수
19					선수
20					선수
21					선수

※ 주의 ① 감독 1명, 선수 20명 이내

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

축구 신청서(노장부)

17

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1					감독
2					선수
3					선수
4					선수
5					선수
6					선수
7					선수
8					선수
9					선수
10					선수
11					선수
12					선수
13					선수
14					선수
15					선수
16					선수
17					선수
18					선수
19					선수
20					선수
21					선수

※ 주의 ① 감독 1명, 선수 20명 이내

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

18. 탁 구

(공주시) 선수단

탁구 신청서

18

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1				남자부	감독
2				여자부	감독
3				휠체어부	감독
4				스탠딩부	감독
5				남자20-30대부	선수
6				남자20-30대부	선수
7				남자20-30대부	선수
8				남자20-30대부	선수
9				남자40대부	선수
10				남자40대부	선수
11				남자40대부	선수
12				남자40대부	선수
13				남자50대부	선수
14				남자50대부	선수
15				남자50대부	선수
16				남자50대부	선수
17				라지볼남60대부	선수
18				라지볼남60대부	선수
19				라지볼남60대부	선수
20				라지볼남60대부	선수
21				라지볼남70대부	선수
22				라지볼남70대부	선수
23				라지볼남70대부	선수
24				라지볼남70대부	선수
25				여자20-30대부	선수
26				여자20-30대부	선수
27				여자20-30대부	선수
28				여자20-30대부	선수

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
29				여자40대부	선수
30				여자40대부	선수
31				여자40대부	선수
32				여자40대부	선수
33				여자50대부	선수
34				여자50대부	선수
35				여자50대부	선수
36				여자50대부	선수
37				라지볼여60대부	선수
38				라지볼여60대부	선수
39				라지볼여60대부	선수
40				라지볼여60대부	선수
41				라지볼여70대부	선수
42				라지볼여70대부	선수
43				라지볼여70대부	선수
44				라지볼여70대부	선수
45				장애인휠체어부	선수
46				장애인휠체어부	선수
47				장애인휠체어부	선수
48				장애인스탠딩부	선수
49				장애인스탠딩부	선수
50				장애인스탠딩부	선수

※ 주의 ① 남자부, 여자부(감독 2명, 선수 40명) / 어울림개인복식(감독 2명, 선수 6명)

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

19. 테니스

(공주시) 선수단

테니스 신청서

19

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1				남자부	감독
2				여자부	감독
3				남자부청년조	선수
4				남자부청년조	선수
5				남자부장년조	선수
6				남자부장년조	선수
7				남자부노년조	선수
8				남자부노년조	선수
9				남자부청년조	선수		후보
10				남자부장년조	선수		후보
11				남자부노년조	선수		후보
12				여자부A조	선수
13				여자부A조	선수
14				여자부B조	선수
15				여자부B조	선수
16				여자부C조	선수
17				여자부C조	선수
18				여자부A조	선수		후보
19				여자부B조	선수		후보
20				여자부C조	선수		후보

※ 주의 ① 시군별 20명 이내(남자부, 여자부 각 감독 1명, 선수 6명, 후보 3명)

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

20. 파크골프

(공주시) 선수단

파크골프 신청서

20

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1				회장및사무장	선수
2				회장및사무장	선수
3				남자부70세이상	선수
4				남자부70세이상	선수
5				남자부70세이상	선수
6				남자부70세이상	선수
7				남자부70세미만	선수
8				남자부70세미만	선수
9				남자부70세미만	선수
10				여자65세이상	선수
11				여자65세이상	선수
12				여자65세이상	선수
13				여자65세미만	선수
14				여자65세미만	선수
15				장애인	선수
16				장애인	선수

※ 주의 ① 시군별 16명 이내 신청

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

21. 패러글라이딩

(공주시) 선수단

패러글라이딩 신청서

21

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1					감독
2					코치
3					코치
4					코치
5				조종사부	선수
6				조종사부	선수
7				조종사부	선수
8				조종사부	선수
9				조종사부	선수
10				조종사부	선수
11				조종사부	선수
12				연습조종사부	선수
13				연습조종사부	선수
14				연습조종사부	선수
15				연습조종사부	선수
16				연습조종사부	선수
17				연습조종사부	선수
18				연습조종사부	선수
19				여성부	선수
20				여성부	선수
21				여성부	선수
22				여성부	선수

※ 주의 ① 시군별 22명 이내(감독 1명, 코치 3명, 조종사부 7명, 연습조종사부 7명, 여성부 4명)

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하

22. 합기도

(공주시) 선수단

합기도 신청서

22

참가선수단명단

연번	이름	생년월일	주소	세부종목	직책	성별	비고
1					감독
2					코치
3				1종목	선수
4				2종목	선수
5				3종목	선수
6				4종목	선수
7				5종목	선수
8				6종목	선수
9				7종목	선수
10				8종목	선수
11				9종목	선수
12				10종목	선수

※ 주의 ① 시군별 12명 이내(감독 1명, 코치 1명, 선수 10명)

② 주소를 기입할 것

위 사실을 확인함.

(공주시)체육회장 (직인)

충청남도체육회장 귀하